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全球防疫如何实现?——“全球流感规划”的缘起与建立

流感是全球健康的重要威胁之一,全世界每年约有10亿患者感染、300万至500万例重症患者,与流感相关的呼吸道感染死亡人数约29万至65万。面对流感一次次的大流行,国际社会采取了各种策略和方案来应对危机。其中,1947年,即《世界卫生组织组织法》生效的前一年,世界卫生组织临时委员会提议建立的“全球流感规划” (GIP),更是世界卫生组织建立与领导的第一个全球范围内应对流感的卫生防疫计划。它旨在推进全球范围内的流感病毒的共同研究、监测、共享,追踪流感病毒的变化趋向,加强最新疫苗研发和流感防治,为推进全球流感联防联治奠定了扎实的基础。

流感大流行与流感治理的困局

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流感与人类文明同行。早在古典时代,希波克拉底(Hippocrates)在其著作《论流行病》中已经记录了公元前412年古希腊一次流感流行,而李维(Livy)在他的名著《罗马史》中也曾记录过一次类似的流感大暴发。由于彼时相关科学文献有限且缺乏现代的病理学知识,人们尚无法对这些病毒亚型给出合理而科学的解释,因此无法确认这些疾病是不是由其他呼吸道病原体引起的。世界历史上关于流感大流行的最早记载始于1580年。这一年,数月之间,罗马死亡人数就高达9000人,马德里成了一座荒无人烟的空城,意大利、西班牙增加了几十万座新坟,时人把流感称为“闪电般的瘟神”。当时,菲利普二世执掌着西班牙的政权,很多科学家认为,正是菲利普二世的军队将某种致命病毒传播到欧洲其他国家。

然而,流感与其他传染性疾病一个最大的不同,是人们无法通过感染或注射疫苗而让身体产生永久性免疫,因此,每次流感的结束都是预示着下一波流感的流行。整个17世纪,世界上再次出现三次流感流行。其中1658年,意大利威尼斯城的一次流感大流行导致了6万人死亡,惊慌的人们认为这是上帝的惩罚。正是那时,意大利人开始使用“流感”一词——他们认为这种疫症是因为星星的“影响”(influence)才出现的;另一种说法是流感一词也可能源自意大利词汇“天寒的影响”(influenza di freddo)。

不过,早期的流感暴发与流行,在自然地理条件的限制,还更多局限于一国一城。但是,随着工业革命的加速推进,殖民扩张的变本加厉,跨洲际移民带来的大规模的人口流动,加之铁路网和海上航运的快速发展,都极大地推动了现代世界体系中的中心与边缘的融合。疾病因此更易于更大范围的流行和传播,研究者更是指出,“疾病让全球联为一体”。1889年俄罗斯流感暴发,这不仅是现代第一次流感大流行,而且也是第一次被详细记录在案的流感大流行。1889年12月它始发于圣彼得堡,1890年3月已传遍世界大部分地区,总共约有100万人死于这场流感。面对流感的大流行,世人常常显得束手无策,传统的防疫措施和方案往往捉襟见肘。然而,更大的灾难再次不期而至。

1918年1月,世界各国战争正酣之时,H1N1型流感病毒突然来袭。因流感流行正值第一次世界大战期间,各交战国担心流感疫情影响军队士气,故采取各种措施来严格控制对疫情的报道。但是西班牙是中立国,媒体对此给予了最先报道,也因此背上了“西班牙大流感”之名。从欧洲到非洲,从太平洋到大西洋,从印度到挪威,它甚至带来了比战争本身更多的伤亡。这场大流行以三波不同的浪潮横扫世界,袭击的强度和速度超乎想象——地球上三分之一的人口约5亿人被感染,超过5000万人死亡。历史学家们将西班牙大流感称作史上“最严重的医疗大浩劫”。

这是一幅当时绘制的流感死亡率统计图,1918年10月份,流感的死亡率几乎是直线上升。

令人更加焦虑的是,假设“西班牙大流感”是由流感病毒的一种变体引起的,那么该病毒在性质上是不稳定的,曾经发生过的一种变体可能再次出现。当流感流行时,人们更关心的是,不是一个人是否会得流感,而是什么时候会患上流感?与此相关的是它的潜伏期和传播速度。研究者就曾提出,如果说天花在500英里外暴发,人们可能不会感到焦虑,因为天花病毒不易病变,而且可以通过种植牛痘而实现永久免疫。但如果是流感,人们完全有理由担心它可能在短时间内到来。同时,流感对一个国家经济的影响无疑是巨大的——尽管很难衡量,研究者注意到,当查看国民保险索赔或工厂旷工记录等资料时,就会意识到这个数字是惊人的。面对随时可能到来的流感,随时可能导致的大流行,无论是个体还是国家更多地仅是被动的应战,每一次的流感大流行对所有国家来说都成了一次严峻的考验。

“全球流感规划”的建立

流感大流行导致的综合性危机迫使国际社会采取措施主动而积极地应对。1935年,小托马斯·弗朗西斯(Thomas Francis Jr.)和他的同事们发明了第一种流感疫苗——灭活单价甲型流感疫苗,改进了从鸡蛋中分离流感病毒的技术,这为更系统和更大规模的疫苗试验打开了大门。该疫苗于19世纪40年代在美国率先获得批准。1940年,一种与甲型流感在抗原上不同的流感病毒被发现,这种病毒被命名为乙型流感。为了预防这两种流感病毒,1942年,科学家们研制出了一种对甲型流感和乙型流感都有效的二价疫苗。

1918年西班牙大流感的痛苦记忆和第二次世界大战期间流感的滋扰,加之既有的流感疫苗无法预防1946-1947年新出现的新的流感病毒,迫使国际社会把流感防治工作纳入需要国际合作的高优先级事项,流感第一次受到与霍乱、鼠疫、小儿麻痹症、天花和黄热病等疫病同样的关注。1946年,联合国指派了一个临时委员会,负责制定建立世界卫生组织的初步计划。1947年4月3日,世界卫生组织临时委员会第三届会议期间,流感对公共健康的威胁成为会议讨论的议题之一。对此,荷兰国际卫生事务总干事科内利斯·范登伯格(Cornelis van den Berg)向大会提议成立流感专家小组,以制定流感监测规划。

是年7月25日,第四届国际微生物学大会召开期间,来自9个不同国家的9名代表组成的流感专家小组正式成立,该小组由来自瑞士的戈蒂埃博士(Dr. Gautier)、来自丹麦的奥尔斯科夫博士(Dr. Ørskov)、瑞典的奥林教授(Prof. Olin)、美国的弗里德瓦尔德博士(Dr. Friedewald)、荷兰的米尔德教授(Prof. Mulder)、英国的安德鲁斯博士(Dr. Andrewes)、澳大利亚的贝弗里奇博士(Dr. Beveridge)、希腊的斯特凡诺普洛博士(Dr. Stefanopoulo)和法国的维厄尚热博士(Dr. Vieuchange)组成,其中戈蒂埃担任主席。

尔后,专家委员会向世界卫生组织临时委员会建议,组建国际协调中心,以负责收发世界流感信息、协调流感实验室工作和培训实验室工作人员。作为回应,世界卫生组织临时委员会不仅接受了来自专家组的建议,而且决定在英国伦敦国家医学研究所(NIMR)建立世界流感中心(WIC),旨在“帮助有计划应对大流行的可能复发,设计管控措施来限制疾病的扩散和严重影响”,以此为标志,“全球流感规划”诞生。随后,全球流感规划积极地推动世界流感中心、国家和区域流感中心、全球流感监测网络的建设工作。

位于伦敦Mill Hill的世界流感中心是抗击流感的总部

第一,组建和运营三大世界流感中心。位于英国伦敦国家医学研究所的第一个世界流感中心建立之后,在安德鲁斯的领导下,立即开始收集有关流感的信息,论坛完善病毒的研究方法,培训实验工作人员来正确使用这些方法,并与流感监测达到一定水平的国家实验室建立联系,从而能够建立流感监测网络。1956年,第二个世界流感中心——美洲流感类型研究中心(The Strain Study Center for the Americas)建立,位于美国佐治亚州亚特兰大疾病控制与预防中心。1990年代初,第三个世界流感中心——英联邦血清实验室建立,位于澳大利亚墨尔本,负责为南半球的流感实验室提供服务。

第二,推动和协助国家流感中心的建设。国家位于获取流感病毒和疫情的第一线,其在流感防治体系的中心地位已经得到国际社会的认可,它们与世界流感中心相互支撑,协力推进信息和病毒共享。正因如此,1949年举行的世卫组织执委会第三次会议要求世界各国的卫生部门提供其所在国的流感信息,包括流感的临床影响、特定年龄段的发病率和死亡率的数据,以及有关这些国家采取的公共卫生措施的情报。到1951年,全球流感规划已经在全球40个国家,60个国家流感中心实验室建立了合作关系。1957年至1968年的流感大流行之间,国家流感中心发挥了积极作用,数量不断增加,流感中心的网络不断扩大。时至今日,全球流感规划已经在114个国家建立了144个国家流感中心。其中6个国家流感中心后来被认定为世卫组织流感管理实验室合作中心,主要聚焦全球流感病毒的疾病活动和特征,对具有代表性的临床标本和分离出的病毒进行先进的抗原和遗传分析,这些研究结果构成了世卫组织每年关于流感疫苗成分建议以及世卫组织相关风险评估活动的基础。

第三,推进更大范围的流感预防工作机制和全球流感监测网络建设。1952年,“流感专家委员会”(Expert Committee on Influenza)成立,具体负责全球范围流感网络的建设,并就更有效的国际合作提出建议。9月,专家委员会在日内瓦召开会议,推出了“全球流感监测网络”(GISN)计划,重点推动标准化诊断程序、诊断试剂的制备和分配以及疫苗适合菌株的选择和评价,该计划在2011年更名为“全球流感监测和应对系统”(GISRS)。新技术、新工具、新方法的使用,为全球流感规划的实施和全球流感监测、防治做出了积极的贡献。

联防联控任重而道远

作为最早的全球流感控制计划,同时也是全球范围最早的卫生防疫项目之一,全球流感规划通过三大世界流感中心和国家流感中心的协同配合,加之全球监测网络的技术支撑,特别是以全球流感监测和应对系统为基础,利用其广泛的专业知识来制定世卫组织关于流感的公共卫生研究议程。在全球流感规划的推动下,全球流感监测和应对系统正在发展成为流感的防御前线,为控制流感的影响和威胁建立了一个强有力的证据基础。

但是,研究者注意到,全球流感规划存在一定的局限性。超过一半的国家流感中心隶属于国家公共卫生服务部门,可以接触到流感活动的信息。但是其他的国家流感中心同时还兼顾了医院或研究教学的功能,通常将无法提供相关的信息。结果,这些中心将无法帮助评估新出现的流感病毒的流行病学影响,同时也就没有全球基准数据或国际标准来指导实验室的报告。进而导致只能通过零星病例来定义流感病毒,“局部暴发”、“区域活动”、“流行”、“流行阈值”在不同实验室中也就具有不同的含义。因缺少关于流感的国际通行的标准和定义,也就难以对信息给出科学而合理的评估,更无法采取标准化程序来防治流感的暴发和流行。

可以发现,尽管世卫组织领导下的全球流感规划为推动全球范围的流感防治提供了一个科学对话和政治协商的平台,但是要真正地做到全球流感的联防联治,既需要世卫组织的协同推进,更不离开世界各国的协同合作,世界各国必须坚持以流感防治为中心,共商共建共享,一定程度上或可阻遏流感大流行对人类社会的侵扰。诚如世卫组织传染病服务部的佩恩(A. M.-M. Payne)博士1953年撰文介绍全球流感规划时指出的那样,“是否可以控制流感没有人能告知,但是可以在很大程度上限制流感影响的时机似乎已经到来,世卫组织的计划正在帮助拉近这一天的到来”。

参考文献

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5. Monto, A. S. (2018). Reflections on the Global Influenza Surveillance and Response System (GISRS) at 65 years: an expanding framework for influenza detection, prevention and control. Influenza and other respiratory viruses, 12(1), 10.(本文来自澎湃新闻,更多原创资讯请下载“澎湃新闻”APP)

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